Справочник по выявлению пациентов с редкими орфанными болезнями в ходе проведения профилактических осмотров, 2-е изд., обновл. и доп.
Описание
Под редакцией: А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, Н.Д. Вашакмадзе
Год издания: 2025
Количество страниц: 428
ISBN: 978-5-6053085-6-0
Вес: 849 гр.
Издательство: ПедиатрЪ
Второе дополненное издание справочника по выявлению пациентов с редкими орфанными болезнями в ходе проведения профилактических осмотров будет полезным для врачей разных специальностей. Раннее выявление наследственных заболеваний, которые занимают значимое место в структуре инвалидности и детской смертности, является ключевым фактором для предотвращения тяжелых осложнений и своевременного назначения патогенетической терапии. Новая схема профилактических осмотров детского населения (приказ Минздрава России от 21 апреля 2022 г. № 274н) обусловила переиздание справочника, в котором представлены материалы, описывающие особенности развития здорового ребенка, анатомо-функциональные отклонения, помогающие заподозрить наследственную патологию, а также показания для консультации врача-генетика при наличии различных симптомов и их сочетаний. Материал справочника систематизирован по возрасту проведения профилактических осмотров разными специалистами и содержит информацию по диагностике заболеваний. В справочнике приведены основные клинические признаки, которые являются «красными флагами» различных групп наследственных заболеваний, выявляемых на всех этапах профилактических осмотров детского населения педиатрами и узкими специалистами — от момента рождения до дня совершеннолетия.
Издание предназначено для педиатров, неврологов, оториноларингологов, хирургов, офтальмологов, ортопедов, эндокринологов, психиатров, детских гинекологов/урологов, стоматологов и других специалистов педиатрического профиля, семейных врачей, ординаторов и студентов педиатрических факультетов, других учащихся медицинских образовательных организаций.
Первое издание вышло в январе 2025 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
АВТОРЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
ВВЕДЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР РЕБЕНКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.1. Порядок проведения профилактического осмотра ребенка. . . . . . . .20
1.1.1. Осмотр новорожденного ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.1.2. Осмотр грудного ребенка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1.1.3. Осмотр детей старше 1 года . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
1.2. Оценка развития ребенка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
1.3. Неонатальный скрининг на наследственные болезни, аудио- и кардиоскрининг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
1.3.1. Неонатальный скрининг на наследственные болезни. . . . . . . . . . . 34
1.3.2. Аудиоскрининг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1.3.3. Неонатальный кардиоскрининг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.4. Орфанная настороженность при проведении профилактического осмотра ребенка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСМОТРЫ СПЕЦИАЛИСТОВ В ДЕКРЕТИРОВАННЫЕ СРОКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
2.1. Плановые осмотры педиатра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
2.1.1. Плановый осмотр педиатром ребенка на первом году жизни (ежемесячно). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.1.2. Плановый осмотр педиатром ребенка на втором году жизни (12, 15, 18 мес) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.1.3. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 2 лет . . . . . . . . . 77
2.1.4. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 3 лет . . . . . . . . . 82
2.1.5. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 4 лет . . . . . . . . . 87
2.1.6. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 5 лет . . . . . . . . . 92
2.1.7. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 6 лет . . . . . . . . . 97
2.1.8. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 7 лет . . . . . . . . 102
2.1.9. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 8 лет . . . . . . . . 107
2.1.10. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 9 лет . . . . . . . . 111
2.1.11. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 10 лет . . . . . . . 115
2.1.12. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 11 лет . . . . . . . 119
2.1.13. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 12 лет . . . . . . . 123
2.1.14. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 13 лет . . . . . . . 127
2.1.15. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 14 лет . . . . . . . 131
2.1.16. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 15 лет . . . . . . . 132
2.1.17. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 16 лет . . . . . . . 133
2.1.18. Плановый осмотр педиатром ребенка в возрасте 17 лет . . . . . . . 134
2.2. Плановые осмотры невролога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
2.2.1. Плановый осмотр неврологом ребенка в возрасте 3 мес. . . . . . . 138
2.2.2. Плановый осмотр неврологом ребенка в возрасте 1 года . . . . . . 142
2.2.3. Осмотр неврологом детей из группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития по результату скрининга в возрасте 1,5 года. . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
2.2.4. Плановый осмотр неврологом ребенка в возрасте 3 лет. . . . . . . 148
2.2.5. Плановый осмотр неврологом ребенка в возрасте 6 лет. . . . . . . 153
2.2.6. Плановый осмотр неврологом ребенка в возрасте 7 лет. . . . . . . 158
2.2.7. Плановый осмотр неврологом ребенка в возрасте 10 лет . . . . . . 164
2.2.8. Плановый осмотр неврологом ребенка в возрасте 15 лет . . . . . . 170
2.2.9. Плановый осмотр неврологом ребенка в возрасте 16 лет . . . . . . 176
2.2.10. Плановый осмотр неврологом ребенка в возрасте 17 лет. . . . . . 182
2.3. Плановые осмотры оториноларинголога. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
2.3.1. Плановый осмотр оториноларингологом ребенка в возрасте 1 года . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
2.3.2. Плановый осмотр оториноларингологом ребенка в возрасте 3 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
2.3.3. Плановый осмотр оториноларингологом ребенка в возрасте 6 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
2.3.4. Плановый осмотр оториноларингологом ребенка в возрасте 15 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
2.3.5. Плановый осмотр оториноларингологом ребенка в возрасте 17 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
2.4. Плановые осмотры хирурга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
2.4.1. Плановый осмотр хирургом ребенка в возрасте 1 мес. . . . . . . . . 207
2.4.2. Плановый осмотр хирургом ребенка в возрасте 1 года . . . . . . . . 209
2.4.3. Плановый осмотр хирургом ребенка в возрасте 3 лет . . . . . . . . . 211
2.4.4. Плановый осмотр хирургом ребенка в возрасте 6 лет . . . . . . . . . 213
2.4.5. Плановый осмотр хирургом ребенка в возрасте 10 лет . . . . . . . . 215
2.4.6. Плановый осмотр хирургом ребенка в возрасте 14 лет . . . . . . . . 217
2.4.7. Плановый осмотр хирургом ребенка в возрасте 15 лет . . . . . . . . 219
2.4.8. Плановый осмотр хирургом ребенка в возрасте 16 лет . . . . . . . . 221
2.4.9. Плановый осмотр хирургом ребенка в возрасте 17 лет. . . . . . . . . 223
2.5. Плановые осмотры офтальмолога. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
2.5.1. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 1 мес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
2.5.2. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 1 года. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
2.5.3. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 3 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
2.5.4. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 6 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
2.5.5. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 7 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
2.5.6. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 10 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
2.5.7. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 13 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
2.5.8. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 15 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
2.5.9. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 16 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
2.5.10. Плановый осмотр офтальмологом ребенка в возрасте 17 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
2.6. Плановые осмотры травматолога-ортопеда. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
2.6.1. Плановый осмотр травматологом-ортопедом ребенка в возрасте 3 мес. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
2.6.2. Плановый осмотр травматологом-ортопедом ребенка в возрасте 6 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
2.6.3. Плановый осмотр травматологом-ортопедом ребенка в возрасте 12 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
2.6.4. Плановый осмотр травматологом-ортопедом ребенка в возрасте 15 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
2.6.5. Плановый осмотр травматологом-ортопедом ребенка в возрасте 17 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
2.7. Плановые осмотры эндокринолога. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
2.7.1. Плановый осмотр эндокринологом ребенка в возрасте 6 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
2.7.2. Плановый осмотр эндокринологом ребенка в возрасте 10 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
2.7.3. Плановый осмотр эндокринологом ребенка в возрасте 15 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
2.7.4. Плановый осмотр эндокринологом ребенка в возрасте 17 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
2.8. Плановые осмотры психиатра. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
2.8.1. Осмотр психиатром детей из группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития по результатам скрининга в возрасте 2 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
2.8.2. Плановый осмотр психиатром ребенка в возрасте 6 лет. . . . . . . 317
2.8.3. Плановый осмотр психиатром ребенка в возрасте 12 лет. . . . . . 318
2.8.4. Плановый осмотр психиатром ребенка в возрасте 14 лет. . . . . . 319
2.8.5. Плановый осмотр психиатром ребенка в возрасте 15 лет. . . . . . 320
2.8.6. Плановый осмотр психиатром ребенка в возрасте 16 лет. . . . . . 321
2.8.7. Плановый осмотр психиатром ребенка в возрасте 17 лет . . . . . . 322
2.9. Плановые осмотры гинеколога/андролога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324
2.9.1. Плановые осмотры детским гинекологом ребенка в возрасте 6 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
2.9.2. Плановые осмотры гинекологом ребенка в возрасте 13–17 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
2.9.3. Плановые осмотры детским урологом-андрологом ребенка в возрасте 6 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
2.9.4. Плановые осмотры урологом-андрологом ребенка в возрасте в 13–17 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
2.10. Плановые осмотры стоматолога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
2.10.1. Плановый осмотр стоматологом ребенка в возрасте 12 мес. . . . 340
2.10.2. Плановые осмотры стоматологом ребенка в возрасте от 2 до 17 лет (ежегодно). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
3. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА НА КОНСУЛЬТАЦИЮ ВРАЧА-ГЕНЕТИКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
3.1. Один симптом, достаточный для направления на консультацию к врачу-генетику . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
3.2. Показания для консультации врача-генетика у пациентов первого года жизни. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
3.3. Показания для консультации врача-генетика у пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347
4. ПРИЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
4.1. ВПР, которые могут встречаться при наследственных заболеваниях ЦНС и ЖКТ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349
4.2. Наследственные болезни обмена веществ, сопровождающиеся судорожным синдромом в сочетании с другими клиническими проявлениями. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
4.3. Возраст манифестации судорожного синдрома при различных наследственных заболеваниях обмена веществ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
4.4. Наследственные заболевания, при которых наиболее часто выявляется тугоухость. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
4.5. Возраст манифестации патологии органа зрения у пациентов с различными наследственными заболеваниями. . . . .356
4.6. Патология органа зрения при наследственных болезнях обмена веществ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357
4.7. Показания для консультации врача-офтальмолога пациентов различных возрастных групп . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .359
4.8. Сахарный диабет и наследственные заболевания, сопровождающиеся гипергликемией в детском возрасте . . . . . . . . .360
5. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
5.1. Поведенческие навыки у ребенка первого года жизни . . . . . . . . . . .362
5.2. Оценка костного возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
5.3. Этапы прорезывания зубов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .364
5.4. Инструментальные исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365
5.5. Изменения лабораторных показателей (общий анализ крови, общий анализ мочи) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366
5.5.1. Общий (клинический) анализ крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
5.5.2. Общий (клинический) анализ мочи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
5.6. Изменение биохимических показателей при наследственных болезнях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375
5.6.1. Метаболический ацидоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
5.6.2. Ренальный тубулярный ацидоз, синдром Фанкони. . . . . . . . . . . 376
5.6.3. Изменение концентрации кетоновых тел в крови . . . . . . . . . . . . 377
5.6.4. Повышение концентрации лактата крови (лактатацидоз) . . . . . 378
5.6.5. Гипогликемия при наследственных болезнях. . . . . . . . . . . . . . . . 379
5.6.6. Изменение концентрации щелочной фосфатазы крови. . . . . . . 380
5.6.7. Причины повышения уровня креатинфосфокиназы крови. . . . . 381
5.6.8. Дифференциальный диагноз нервно-мышечных заболеваний в зависимости от уровня кретинфосфокиназы (КФК). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
5.6.9. Гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты) в детском возрасте при наследственных заболеваниях . . . . . . . . 383
5.6.10. Нарушения обмена холестерина в детском возрасте при наследственных заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
5.6.11. Наследственные нарушения обмена меди. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
5.6.12. Гипераммониемия при наследственных болезнях обмена веществ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
5.7. Алгоритмы дифференциальной диагностики. . . . . . . . . . . . . . . . . . .391
5.7.1. Дифференциальный диагноз наследственных заболеваний,
протекающих с неонатальной желтухой. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
5.7.2. Дифференциальный диагноз наследственных гипербилирубинемий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
5.7.3. Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с поражением печени, гепатомегалией. . . . . . . . . 393
5.7.4. Дифференциальный диагноз наследственных заболеваний, протекающих с нарушением функции печени с повышением лактата крови. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
5.7.5. Наследственные заболевания печени, протекающие с внутрипеченочным холестазом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
5.7.6. Наследственные заболевания, протекающие с гепатоспленомегалией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
5.7.7. Наследственные заболевания, протекающие с кардиомиопатией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
5.7.8. Наследственные заболевания, протекающие с мышечной слабостью и/или мышечной гипотонией . . . . . . . . 398
5.7.9. Синдром гиповентиляции при наследственных болезнях . . . . . 399
6. СПИСОК НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, ДЛЯ КОТОРЫХ РАЗРАБОТАНА ТЕРАПИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
7. РАЗЪЯСНЕНИЯ НОВЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ПРИКАЗА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 14 АПРЕЛЯ 2025 Г. № 211Н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОХОЖДЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ, УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 030-ПО/У “КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО”, ПОРЯДКА ЕЕ ВЕДЕНИЯ, А ТАКЖЕ ФОРМЫ ОТРАСЛЕВОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ № 030-ПО/О “СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ”, ПОРЯДКА ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЯ». . . . . 403
I. Рекомендации по проведению профилактических
медицинских осмотров врачом-офтальмологом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
II. Рекомендации по проведению профилактических
медицинских осмотров врачом-оториноларингологом. . . . . . . . . . . . . . . 412
III. Критерии формирования группы риска для проведения
исследования уровня холестерина в крови экспресс-методом
с использованием тест-полосок. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
IV. Расчет стандартного отклонения индекса массы тела . . . . . . . . . . . . .421
ЛИТЕРАТУРА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423